敖虎山 /文（中国心胸血管麻醉学会 阜外医院麻醉科）
王 波 /文（中国心胸血管麻醉学会医保分会医学博士后）
赵鹏宇 /文（北京协和医学院公共卫生学院 博士研究生）
医疗保险有着十分重要的社会意义，作为社会保险的一种，承载着保障社会稳定和人民身体健康的重要任务。新中国成立70年来，我国已经逐渐探索形成了与我国经济发展相适应的医疗保障制度，覆盖人群不断扩大，保障水平持续提升，服务体系不断完善。
计划经济时代，我国的医疗保障体系以公费医疗、农村合作制度及劳动医保为主，提供最基本的医疗保障服务。在市场经济的推动下，我国的医疗保障体系也逐渐发展成与现代社会保险特征相适应的保障体系。1998年，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式建立了城镇职工基本医疗保障制度；2003年颁布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，标志着新型农村合作医疗制度的正式建立；2007年出台的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，将医疗保险制度扩大到城镇非就业居民。至此，覆盖城乡三元结构的医疗保障制度体系基本形成。2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出加快推进基本医疗保障制度建设，并将其纳入五项重点工作。2016年人社部出台《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》及国务院出台的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》再次强调了医保在医改工作中的基础性作用。截止2018年，我国医疗保险覆盖率超过95%，城镇职工医疗保险政策范围内住院报销比例在80%以上，城乡居民医疗保险政策范围内住院报销比例在70%以上，医保基金整体运行稳定。
随着人民群众就医需求的不断提高，医疗服务价格持续增长，基金监管机制不够系统，暴露了我国现阶段的医疗保障制度在保障水平、管理机制及保障公平性等方面的问题，本本就我国医疗保障制度实施以来的主要政策进行梳理，并对医疗保障制度实施后所取得进展与成效、问题与挑战进行总结，提出相关政策建议，为进一步完善过医疗保障制度提供循证依据。
1.进展与成效
1.1构建了覆盖全民的医疗保障网络
随着城镇职工医疗保障制度、新农合医疗保障制度及城镇居民医疗保障制度的构建与发展，基本医疗保障制度的人群覆盖范围不断扩大。2008年我国职工医保和新农合参保人数已经超过11亿，参保率为85.3%。2009年，人社部出台《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》，着力解决城镇非就业人员的参保问题。同时，为有效解决关闭破产国有企业退休人员的参保问题，2009年人社部发布了《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》，明确提出各地需根据《企业破产法》给予破产国有企业退休人员参保补助资金，并规定该类人群纳入属地的城镇职工医保体系。截至2018年参保总人数达到134459万人，三种医保的总体覆盖率达到超过95%。我国的全民医保制度被英国著名期刊Lancet称为“地球上覆盖最广的医保项目”。
1.2形成了多方分摊、动态可持续的筹资增长机制
现阶段城镇职工医保的筹资模式为“雇主+雇员”共同缴费，1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求基本医疗保险费由用人单位和职工双方承担，用人单位的缴费率控制在职工工资的6%左右，职工个人缴费为工资比率的2%左右。2009年新医改以来，职工医保基金不断增长，2018年职工医保的人均筹资费用为4186元（含退休职工）和5691元（不含退休职工）与2009年职工医保的人均筹资费用1559元相比，2009-2018年，职工医保的人均筹资费用增加了2.7倍。新农合医保的筹资模式为“个人缴费+政府资助+集体扶持”，城镇居民医保的筹资模式以家庭缴费为主，政府给予适当的补助。2018年城镇（城乡）居民人均筹资费用为777元，新农合人均筹资费用为657元。
在财政投入方面，政府和社会的卫生费用支出呈现上升趋势，个人卫生支出呈现下降趋势。政府支出比例由2008年的24.7%增长至2017年的28.9%；社会支出由2008年的34.9%增长至2017年的42.3%；个人卫生支出由2008年的40.4%降低至2017年的28.8%，经过多年的探索与发展，我国已经基本形成了“多方筹资，合理分摊，动态可持续增长”的医保筹资机制，为全民医保的有效实施提供了稳定的财政保障。
1.3补偿水平不断提升，适应人民群众就医需求
近年来，随着医保覆盖范围的逐渐扩大以及配套政策的不断完善，在住院率和医疗费用不断提升的背景下，参保者住院补偿比例达到了比较稳定的水平。城镇职工医保住院实际补偿比例维持在72%左右；城镇居民医保住院实际补偿比例维持在62%左右；新农合医保的实际补偿比例为56%左右。在住院保障的同时，门诊统筹保障机制也进一步完善，2018年国家医疗保障局会同财政部、人社部、国家卫健委联合印发的《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》中提出，全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力。
为了不断完善全民医保体系，在基本医疗保障制度的基础上，建立了城乡居民大病保险制度，医疗救助制度。2012年，国家发改委等六个部门出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，开始推进城乡居民大病保险试点。2015年国务院办公厅发布《全面实施城乡居民大病保险的意见》，城乡居民大病保险全面实施。现阶段城乡居民大病保险覆盖人口超过10亿，2016年，城乡居民大病患者的保障水平为57%，其中基本医保的保障比例为45%，大病保险在基本医保的基础上提高了12%的保障比例，降低医疗费用负担，减少灾难性医疗支出的发生比例。
1.4实现从碎片化向一体化的医保体制转型
为提高制度公平性，有效解决基本医疗保险管理体系碎片的问题，2013年《关于国务院机构改革和职能转变方案的决定》中首次提出整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。2016年《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求在全国范围内整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的统一。2018年5月通过机构改革成立了国家医疗保障局，将分散在不同机构的医疗保险管理职能、医疗救助职能整合到一个机构，同时将原卫生部主管的新农合及人社部主管的城镇居民医保和城镇职工医保一并交由医疗保障局主管。2019年国家医疗保障局联合财政部发布《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，要求全面建立统一的城乡居民医疗保障制度，尚未实现“两保合一”的地区于2019年底实现城镇居民医保和新农合医保的并轨运行。
以上多种机制的建立，有效解决了多年来被诸多从业人员和学者诟病的基本医疗保险多头管理的问题，为形成共建、共治、共享的医疗保障体系奠定了基础。
1.5以商业保险、医疗救助为补充，探索多元协同治理模式
商业医疗保险作为基本医疗保险的有效补充近年来得到了很好的发展，通过承办大病保险、参与经办服务等在医疗保障体系优化和完善过程中起到了很好的“助力”作用。截止2018年全国100多家保险公司提供了疾病险、医疗险等4000多个保险产品，为人民群众提供多元化、个性化的健康保险服务。2018年商业医疗保险的筹资总额为5448.12亿元，补偿总额为1744,24亿元，较2009年（筹资总额573.98亿元，补偿总额217.03亿元）都具有明显的提升。随着商业医疗保险的体系逐渐完备，经营诚信规范不断提升，《健康中国2030规划纲要》提出：到2030年，商业医疗保险的补偿支出在卫生总费用的占比要有显著提高，从而促使商业医保与基本医保形成合力，夯实医疗保障体系。在医疗救助方面，我国于2003年和2005年分别提出建立农村和城市的医疗救助制度，并积极探索医疗救助与慈善事业的衔接机制，帮助困难群众解决自付医疗费用。2009年新医改后，医疗救助筹资资金逐年增长，从2009年的105.8亿元增长至2018年的424.6亿元，随着筹资水平的提升，医疗救助范围从重病、大病向常见病、多发病倾斜，逐步取消病种的限制。
现阶段我国的基本医保的制度设计、项目组织运行、监督管理均以政府为主导，随着协同治理逐渐成为社会治理的新理念，医保领域也探索新型管理办法，推动各利益相关主体形成合作共赢的治理机制，特别是在大病保险特药谈判准入、国家药品目录准入谈判及优化医保经办服务等方面，通过多方利益主体的共同参与，有效提高了管理服务效率。
1.6信息化与大数据的不断应用，发挥医保在三医联动中杠杆作用
医保的信息化作为医疗保障制度的有效运行的基础支撑，近年取得了快速的发展，地市级以上医保部门普遍建立了数据中心，多数地区实现了业务数据在市级的集中管理。国家、省、市三级医保网络基本实现联通，并延伸到街道、社区、乡镇各级医保经办机构。2018年国家医保局审议通过了《国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程实施方案》，提出以统筹建设、统一标准、协同共享、安全可靠”为原则，实现全民医疗保障基础设施集约化、监督管理智能化、公共服务人性化、决策依据数据化、业务经办一体化、社会协作多元化、安全保障全息化。随着大数据时代的到来，智能化的医保监管技术也已经广泛应用于医保领域，对于提高服务监管效率和医保审核的准确性具有重要意义，同时以DRGs支付方式试点改革为杠杆，不断加强临床路径管理，提高诊疗透明度，减少信息不对等，充分发挥医保在三医联动改革中的基础性作用。医保信息化、智慧化水平的不断提升对医保体系的管理模式创新、降低服务成本、提高服务效率具有重要作用。推动医保工作向精细化、科学化、规范化转变。
2.问题与挑战
2.1不同医保体系间交叉重叠，重复参保与漏保并存
基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等医保制度在覆盖范围和目标定位上存在较差和重叠，不同制度间的补充性和协调性不足，导致过度保障和保障缺失共存，大病医保基金来源于城乡医保基金，并没有单独的基金来源，虽然补偿方式从既往的按病种补偿转变为按费用补偿，但补偿比例未有明显提升，且大病医保的补偿机制与基本医保类似，相当于对基本医保实行两次报销，影响医保基金的利用效率。基本医保与医疗救助之间由于缺乏明确的制度界定，一些地区存在住院服务滥用、贫困人口过度诊疗，影响医保基金和医疗资源的合理供给和利用。基本医保和商保之间缺乏补偿衔接机制，特别是基本医保为按比例补偿，商业保险为定额补偿，导致重复报销和过度保障的问题。更为重要的是既往调查研究显示2013年参保人数超过100%，提示存在重复参保的现象，同时也有调查研究显示现阶段漏保现象依然存在，这都影响医保制度的可持续运行。
2.2医保补偿比例存在差异，影响公平性
我国自基本医疗保险制度实施以来，覆盖范围不断扩大，筹资水平连年提高，但城镇职工医保、城镇居民医保及新农合医保间的筹资模式及补偿机制存在较大差异，不同职业群体间的保障差异日趋明显，对社会公平性产生了一定的负向影响。此外，现阶段我国的基本医疗保险基金为市（县）级统筹，由于地区间的发展不均衡，经济水平存在较大差异，进而出现医保基金的财政补贴力度、缴费基数、缴费比例参差不齐的情况，导致部分经济水平较好地区的部分人群存在过度保障的问题，而经济水平相对较差的地区一些人群存在保障不足的问题，进一步影响了社会服务的公平性。
2.3骗保事件时有发生，监管机制有待提高
我国基本医疗保险基金监管的存在制度不健全，监管机制不完善、监管力量不足，方式粗放等现实问题，骗保现象时有发生，如伪造报销凭证、违规使用个人账户、过度检查与过度医疗等，影响了医保基金的运行效率和可持续发展。医保监管的手段相对单一，主要依靠政府监管和经办监管，由于现阶段的医保覆盖人群庞大，医疗机构复杂，给医保行政人员及经办人员带来了较大的压力，医保经办机构与医疗机构间的监管协议规范程度及约束力都较弱。目前大部分地区通过信息化建设开展医保智能监控工作，但由于地区间发展不均衡，信息化水平参差不齐，导致监控范围和监控质量存在较大差异，部分偏远贫困地区的医保监管工作依然以人工抽查为主，这些都加大了医保监管的难度与工作量，影响了监管的效率。
2.4医保基金精细化管理水平不足，运行效率较低
在有限的医保基金和无限的医疗服务需求的冲突下，合理的控制医疗费用的过快增长，提高医保基金的使用效率已经成为医保工作的主要问题。现阶段我国的医保基金管理较为粗放，多通过总额控制等简单粗暴的的方式来控制医保基金的不超支，很多试图通过支付方式的改革如DRGs付费、总额预算管理及病种分值付费等来实现医保控费的模式都还处于探索与试点阶段。此外，医保经办机构多为事业单位，在医保管理上缺乏有效的激励机制，部分医保经办人员受业务能力限制，难以发挥医保基金的战略性购买作用，使得医保基金的运行效率较低，加之医保机构与医疗机构的谈判机制不够完善，通过行政手段对医院的医保部门进行管理，难以达到规范医保管理的目的。
2.5信息化水平仍需加强，促进医保体系整合
我国自基本医疗保险制度实施以来，尚未形成统一的标准化体系，特别是跨省、跨统筹区的标准化医保服务，与全国统一要求的公共医疗保障服务体系的目标仍有较大差距。医保工作与“互联网+”的结合仍有待提高。在医保自身系统的建设上，各地医保信息系统均为独自开发，单独运行，不同医保系统采用多种接口，导致不同地区间、不同医保类别间形成众多的信息孤岛，难以实现信息的互联互通及规范的统一管理，对医保体系的进一步整合带来影响。
3.建议
3.1完善医保制度建设，强化基本医保功能
我国现阶段的医保制度是以基本医保为基础，大病保险、医疗救助、商业医保为补充。基本医保的功能定位是通过社会共济预防贫困，减少不平等，保障基本医疗服务的公平可及。在制度建设中要不断强化基本医保“保基本”的功能，确定合理的基本医保范围，并形成与经济发展和医疗服务需求相适应的动态调整机制。大病医保作为防止大病患者返贫的主要制度，在资金来源、报销范围、报销政策上与基本医保应具有一定差别，提高大病医保的利用效率，充分发挥其在“保基本”的基础上“保大病”的重要作用；医疗救助作为专门针对贫困人口的救助方式，应在救助的同时考虑经济发展水平及医疗服务的可及性，避免医疗救助、健康扶贫等出现泛福利化倾向。鼓励发展商业健康保险，创新保险产品，丰富产品内容，针对不同群体开发多种个性化的健康保险产品，使得商业健康保险成为基本医疗保险的有效补充。通过不断加强制度建设，明确各类医保的功能定位，合理化的调整，以此不断织密我国的医疗保障网络系统。
3.2加强医保法制建设，促进医保基金监管
现阶段我国医保的法制建设尚不完善，导致欺诈骗保、监管不力等现象时有发生，2010年第十一届全国人大常委会第十七次会议通过了《中华人民共和国社会保险法》，其第三章对基本医疗保险的覆盖范围、制度模式、资金来源、享受待遇的条件等作了规定。国家医保总局成立以来为打击和预防欺诈骗保行为先后出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》及《医疗保障基金使用监管条例》，鼓励社会各界举报欺诈骗保行为，同时也使得各地方医保机构在基金监管工作中有法可依，有章可循。为更加有效的提高医保基金监管效率及规范使用，要不断加强医保的法制建设，以《社会保险法》为准绳，出台相应的医疗保险监管条例，对涉及医保监管工作的监管主体、监管对象、违法违规行为及相应的法律责任作出明确的规定。各地区也要根据医疗保障基金使用监管条例制定地方性医保监管的法律法规，并明确规范使用医保基金及医保监管的具体程序，明确执法主体，细化违法违规行为的处罚决定，使得我国的医保制度建设实现规范化、法制化。（根据《社会保险法》实施下的细则制定和落实，需要强调一下。）
3.3探索稳定可持续筹资体系，构建整合型医保体系
稳定可持续的筹资体系是基本医保制度实施的根本保障，主要表现为稳定的筹资来源，可持续的增长机制及合理的分担机制。我国目前医保基金具有相对稳定且可持续的资金来源，但随着覆盖覆盖人口的不断增加，医疗费用的不断上涨及人口老龄化，维持医保基金的可持续增长将成为关键问题。特别是在人口老龄化进程中，抚养比逐渐降低，在职人员逐渐减少，仅通过在职人员缴费支撑城镇职工医保将对医保基金带来较大的压力。应考虑将退休职工进行医保缴费提上日程，众多发达国家均采用退休职工缴费机制来保障医保基金的稳定与可持续。同时，考虑到城乡居民医保实行终身缴费制度，退休职工不缴纳医保费用，有悖制度公平性的原则，也会对未来三保合一产生障碍。而在城乡居民医保方面，应尽快扭转政府投入为主的筹资模式，适当提高城乡居民的个人缴费占比，维持城乡居民医保的筹资可持续。借鉴国际医保领域“家庭联保”的理念，实现家庭成员共济，进一步优化医保的筹资结构。筹资机制的可持续增长将为未来整合型医保体系的构建奠定基础，促进医保体制的良好运转。
3.4强化支付方式改革，促进精细化管理
医保支付制度改革在各国医疗卫生体制改革中处于举足轻重的位置，医保的支付方式将直接影响医疗费用的支出情况及利用效率。现阶段大多数国家采用多元化支付方式，DRGs付费被广泛的引入和实践，但我国的DRG支付方式并未得到充分的应用，其主要原因为各医疗机构的病案首页数据的标准化程度及成本核算体系存在差异，医保、医院、卫健系统间的数据共享机制尚未建立，这都制约了我国DRGs支付的实践及支付方式改革的进展。未来的工作中应通过实施统一的疾病诊断与手术操作编码、检查项目编码及药品编码，解决各地区编码不统一的现状，从而不断完善和统一病案首页数据，提高数据上传质量。以支付方式改革为抓手探索多元化的支付方式，如普通门诊按人头付费，门诊特慢病按人头付费，让医保基金跟人走，降低个人就医负担。需长期住院的患者可按床日付费，诊断明确、病情单一的患者采用单病种付费。通过多元化的支付方式，提高医保基金的运行效率，促进医保基金的精细化管理。
3.5推进信息化建设，提升医保治理的现代化水平
信息化建设作为医保工作推进与发展的切实需要，受管理理念与技术水平的制约，各地医保信息化水平参差不齐，缺少全国统一的医保信息化管理与监管平台，导致异地就医线上结算、参保关系转移、信息化监管等工作不够顺畅。在未来的医保信息化建设中，要推进全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息平台建设，解决现阶段存在的医保数据不互认、医保系统分割、孤岛现象突出等问题，加速医保大数据的积累，以“云计算”，“互联网+医疗”为基础，推动医保信息生态的完善，提升医保治理的现代化水平，实现保障更充分更公平、服务更便捷更高效、管理更科学更精细、基金更安全更可持续。以“数据智能+ 安全智能+ 公共服”的信息化平台建设为方向，满足人民群众对美好医疗保障服务的需求。
3.6逐步建立基于价值的医保支付制度
价值医疗作为充分利用卫生资源的主要手段，其根本目的在于以较低的成本获得更好的健康结果、患者体验和病人安全。医保在价值医疗中应充分考量患者需求，扩大创新药品惠及面，改革支付制度，实现合理控费，让患者就医得到更多价值与获得感。未来工作中应尽快解决“有药但用不上的问题”，医保目录的调整应成分考虑患者的诉求，增加高价值创新药物的准入，为患者及社会带来切实的临床、经济与社会价值。推动以DRGs为核心的支付制度改革，充分发挥其“能力”、“效率”、“安全”的特点，实现合理的控费，切实提高患者就医满意度和获得感。
3.7加快商业医疗保险对基本医保补充
商业保险作为我国基本医疗保障体系的重要补充，通过城乡大病保险的经办，促使商业保险与基本医保间的衔接更为紧密。但其业务规模及赔付占卫生总费用的比例仍处于较低水平，其深度和密度无论是与基本医疗保险相比还是与发达国家相比都还有较大差距。在未来的工作中应充分发挥其作为基本医保的补充作用，不断丰富商业医疗保险产品，满足人民群众多样化、个性化的医疗保障选择。加大对商业医保的科学宣传，扩大商业医保的覆盖率，并有效解决现阶段商业保险公司与参保者信息不对称的的问题而导致的受骗问题。鼓励商业保险公司投标经办基本医保业务，形成竞争机制，提高医保管理效率。充分发挥商业保险公司不受行政区划限制的优势，建立全国统一的信息化平台，有效解决跨区域的异地就医结算与医保基金的异地监管等问题。
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